37岁的女博士:总有刁民想害朕

2017-01-18阅读


李莉被家人送进了精神病医院。

几个月之前,李莉就感到了世界对她的深深恶意。
她觉得他的朋友无时无刻不在讨论着她。
她认为他的家人、同学和周围的所有人都在策划着一场惊天的大阴谋。
——为她策划的大阴谋。

而在此之时,她正处于博士学业的压力之下。
因为这些原因,她一直在考虑着是否要转学。

她确信,自己没有出现过任何幻视和幻听。

几个月之后,她的公寓被盗。
偷盗发生在晚上,公寓也遭到了破坏。

对于这种事情的发生,李莉非常的气愤。
她一口咬定偷盗的事情和她的父母脱不了干系
——她的父母是除她之外唯一有公寓钥匙的人。

李莉对自己的父母强加指责,并威胁他们:如果他们不说出实情,她将采取极端的行动。

然而,她的父母毕竟是无辜的。

无奈之下,两位老人只好打通了精神病院的电话,将李莉送了进去。


① 首次诊断

鉴于李莉神志清醒,没有出现幻觉,也没有出现其他的焦虑和抑郁,医生将她诊断为了精神失常——可能是「妄想型精神分裂症」

医生给李莉做了血清检测,结果发现她存在严重的缺铁性贫血。

血清铁 3umol/L (正常范围:8-33)
铁蛋白 6ng/ml (正常范围:11-306)
转铁蛋白饱和度 3.7% (正常范围:11.0%-50.0%)

此外,她还存在维生素B12和维生素D的缺乏。

维生素B 167pg/mol (正常范围:182-803)
维生素D 10ng/ml  (正常范围:>32)

在此之前,李莉并不存在任何精神疾病史,也没有长期服药的历史。
她没有过头部外伤史、癫痫,也没有过社会性退缩。
她不吸烟,也很少喝酒。不过,她曾吸食过大麻。她每天喝两袋咖啡。

李莉一直遵从着「鱼素」的饮食。以麦类食物为主食,吃各种蔬菜,以及鱼、蛋、奶。

她的母亲告诉医生:李莉是一个「完美主义者」;在她青春期的时候,她一直很要强,而她成年后就一直独居。

李莉告诉医生:她曾在一段时期内体重下降9kg,并大量地掉头发。在那段时间,她会吃得非常多,但并没有出现过腹泻。她的母亲患有系统性红斑狼疮,她的姐姐患有甲减。

不过,在她的家族中,没有人出现过精神疾病。

根据她的情况,医生给李莉开了一些药物和膳食补充剂。

利培酮(用于治疗精神分裂症)
舍曲林(用于治疗抑郁症)
硫酸亚铁(用于补铁)

维生素D
维生素C
综合维生素

一个月后,李莉出院了。


② 6周后…

出院6个星期后,李莉的社区医生对她进行了随访。

在看到李莉的第一眼,医生就发现——这时的李莉已经变得非常非常瘦。

在检查中,医生发现李莉存在一颗甲状腺结节。
医生对结节进行活检——结果发现,李莉存在「桥本甲状腺炎」和「乳头状甲状腺癌」。
医生建议李莉进行I-131治疗,但李莉选择了全甲状腺切除。

在手术之后,李莉一直服用「左旋甲状腺素片」来补充「甲状腺激素」。

按理说,补充了「甲状腺激素」后,「促甲状腺素」(TSH)应该会降低。
然而,李莉的TSH水平居高不下。

而她的「游离甲状腺激素」水平也一直偏低,只有9pmol/L(标准是10-23)。

医生给李莉加大了左旋甲状腺素片的剂量。

然而,在用了几个星期后,李莉的游离甲状腺激素水平也只有10pmol/L。


③ 半年后…

距李莉进行甲状腺切除手术的半年后,李莉接受复诊。

她的身高167.6cm,体重下降到了只有45kg。
她的血压稳定,脉搏正常。
她的甲状腺手术的切口愈合良好,其他状况也正常。

然而,抗精神病的药物似乎无法抑制住李莉的胡思乱想。

李莉一直相信:总有人想加害于她。

她坚信,经过她的每一个人都对她有所企图。那些手势,那些眼神,那些慢下来的步伐全都是针对她的。

因为症状无法缓解,李莉再次被送往医院——进行进一步的诊查。

④ 医生的分析

德医生(Dr. Helen Delichatsios):

大多数精神病在儿童时期就开始发作,而这位病人在30多岁才发病,这不符合常规。

此外,她的家族里也没有精神病史。因此,她的精神问题可能是其他病症所导致的。

这位病人还存在贫血、维生素缺乏、甲状腺癌症、自身免疫性甲状腺炎和严重的体重减轻——这些情况也值得让我们再度深究。

Q1:她的精神疾病是由于营养不良造成的吗?

病人是鱼素主义者。在全素的基础上加入了鱼、蛋、奶——也就是吃谷物(主要是面食)、水果、蔬菜、鱼蛋奶。


在素食主义者中,维生素B12缺乏非常常见,但维生素B12缺乏一般只会导致感觉异常、平衡失调以及思维混乱,但不会造成精神病。

病人存在维生素D的缺乏。维生素D缺乏与精神病相关,然而,许多疾病会导致维生素D的缺乏。并且,维生素D缺乏只是病人的症状之一,这可能只是诱因之一。

然而,同时存在缺铁、缺维生素D、缺维生素B12的情况是非常少见的。

这可能表明患者存在严重的吸收不良。

综上所述,维生素缺乏难以完全解释患者的症状。

Q2:甲状腺疾病造成了她的精神疾病吗?

严重的甲减确实会造成精神疾病。

在社区医生的检查中,患者被查出了一颗甲状腺结节。最终发现这是桥本甲状腺炎(自身免疫性甲状腺炎)和乳头状甲状腺癌。这两种病都并非罕见,它们并不能完全解释患者的体重减轻和精神疾病。

此外,患者的家属存在相关的疾病,她被检测出「自身免疫性甲状腺炎」也并不奇怪。

在进行甲状腺切除手术后,尽管患者在补充「左旋甲状腺素片」,但她的「促甲状腺素」仍旧偏高。一般来说,左旋甲状腺素片的吸收率是100%。

既然调高了「左旋甲状腺素片」的剂量也无法降低「促甲状腺素」,那么患者很可能存在吸收不良的问题。

当患者在服用抗精神病药物的时候,患者的精神症状仍然无法控制。
或许,和左旋甲状素片一样,患者的肠道无法吸收抗精神病药物。

将这些情况综合来看,患者的各种症状很可能是吸收不良所致。

⑤ 德医生的判断

尽管患者没有出现过任何腹痛、腹胀和腹泻的症状,我们也有足够的证据表明患者的消化道存在问题。

患者营养不良
患者对药物吸收不良
患者的家人存在自身免疫病
患者患上了自身免疫病
严重的体重减轻

这种种情况都暗示着一个潜在的可能——乳糜泻。

尽管乳糜泻的神经症状和精神症状并未得到充分的研究,但也有过许多相关的报道。

它能够解释该患者在成年很久后才出现妄想症状。

最终,德医生的诊断:乳糜泻继发妄想症。


⑥ 再次检查

既然怀疑是乳糜泻,那么就应该对李莉进行相应的检查。

医生对李莉进行了血清抗体的检查(IgA-tTG),结果是强阳性。
随后,医生对李莉进行了肠道活检——患者小肠绒毛存在严重的萎缩——李莉被确诊了乳糜泻。


图:患者的肠道活检结果,显示了肠道的损伤

乳糜泻是由小麦、大麦和黑麦中的麸质所引发的自身免疫病。李莉是鱼素主义者,主食吃面食居多,而面食恰恰是造成她疾病的根源。

乳糜泻的患者不能吃面食——必须完全排除膳食中的麸质——才能让身体得到恢复。

⑦ 确诊之后…

而得到诊断后,李莉严重怀疑这是医生们的阴谋,她强力拒绝无麸质饮食。

因为一直在吃面食,她一直存在精神失常和妄想症。她不断地尝试「寻找线索」去推翻医生们的诊断。

她丢掉了自己学业与工作,她无家可归,她觉得全世界都在加害于她。

「他们都想陷害我」——这句话一直环绕在她的脑子里。

在极度的绝望下,李莉尝试了自杀……

未遂。

在她家人的强制之下,李莉再次被送进了精神病院。

在那里,医生们给她强制进行了无麸质饮食。

在精神病院呆了3个月后,李莉的妄想症消失了。她终于开始相信自己确实是得了乳糜泻。

医生再三嘱咐她需要保持无麸质饮食,并要她每天服用利培酮(一种抗精神病药物)。

在几个月后的随访中,李莉的精神症状已经完全消失,乳糜泻血清检测也显示阴性,小肠绒毛也得到了一定的恢复。


图:患者小肠绒毛的恢复

而在几年后的一天,李莉又被强行送进了医院。

此前,她不小心吃到了含麸质的食物。紧接着,她又开始认为乳糜泻是医生想加害于她的诊断——于是不再进行无麸质饮食。

这一回,她的血清的乳糜泻抗体再次升高,并且,她又出现了贫血……

-END-


病例来源:《新英格兰医学杂志》N Engl J Med 2016;374:1875-83.DOI: 10.1056/NEJMcpc1514473



这是麸质与大脑系列的第二篇:麸质妄想症

麸质与大脑(一):从肠道到大脑


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